כיצד ניתן לשפר את הסיכויים לזכות בתביעת סיעוד?

הפיכתו של אדם לסיעודי, כלומר הזדקקותו לסיוע או השגחה מצד אחרים, הינה אירוע משנה עולם מכל הבחינות. מבחינת כלכלית, על החולה לעמוד לפתע בהוצאות שעלולות להגיע במקרים מסוימים לעשרות אלפי שקלים בחודש. בהמשך לכך, אנשים רבים דואגים מבעוד מועד לרכישת ביטוח סיעודי פרטי מאחת מחברות הביטוח הפרטיות, ומאמינים כי אלה ידאגו להם מבחינה כלכלית במידה ויהפכו לסיעודיים.

האמת היא, כי חברות הביטוח פועלות בשיטת "מצליח" ודוחות פעמים רבות תביעות סיעוד באמתלות קלושות ביותר. לעניין זה, חברות הביטוח מנצלות גם טעויות שמבצע המבוטח עצמו לפני, בעת ולאחר הגשת תביעת הסיעוד. בהמשך לכך, ריכזנו עבור המבוטחים מספר עצות "עשה" ו"אל תעשה" אשר יכולות לשפר מאוד את הסיכוי כי תביעת הסיעוד תאושר.

הכנה, הכנה והכנה

"הרוצה שלום, היכון למלחמה" אמרו הרומאים העתיקים. האמרה נכונה גם ביחס לתביעות
סיעוד, שכן מי שרוצה כי תביעתו תאושר, צריך לראות אותה, כבר מתחילת הדרך, כמלחמה.
כפי שהמפתח להצלחה במלחמה הוא ההכנה, כך גם בתביעת סיעוד. ישנן מספר דרכים בהן
כדאי להתכונן לקראת הגשת תביעה , אולם השתיים העיקריות הן:

1. קריאה יסודית של תנאי הפוליסה והבנה מדוקדקת של הדרישות לאישור התביעה. במידה ויש חלק לא ברור, חשוב לקרוא שוב ולא לוותר עד להבנה מלאה של כלל הדרישות והסייגים. 2. מומלץ להכין תיק מסמכים הכולל את כל המסמכים הרפואיים לתקופה בת 3 שנים אחורה לפחות, ולסדרו לפי סדר כרונולוגי.

יודגש, כי למרות שקיימת חשיבות רבה להכנה קפדנית, אין להתמהמה יתר על המידה עם
הגשת תביעת הסיעוד. כך, עיכוב מיותר בהגשת התביעה עלול להקים לחברת הביטוח
טענת התיישנות או, לעיתים, אף להוות ראיה בבית המשפט כי מצבו של המבוטח אינו חמור
כפי שהוא טוען.

לחשוב היטב בעת מילוי טפסי התביעה והגשת המסמכים

אחת הסיבות העיקריות לדחיית תביעת סיעוד על-ידי חברות הביטוח נעוצה במילוי לא זהיר
של טפסי התביעה וצירוף מסמכים מיותרים. כך, לכל תביעת סיעוד יש לצרף את טפסי התביעה, המצויים באתר חברת הביטוח. טפסי התביעה הינם ארוכים, מבלבלים ומתישים בכוונה תחילה. פעמים רבות, מבוטחים ממלאים את הטפסים כלאחר יד, בצורה לא מדויקת או לא שלמה. כך, הם מעניקים לחברות הביטוח כלי נשק נוספים לצורך דחיית תביעת הסיעוד שהגישו.

בצורה דומה, מבוטחים רבים מצרפים לתביעת הסיעוד מסמכים רפואיים לא רלוונטיים או
כאלו שנותנים רושם לא מדויק ביחס למצבם, וכך גורמים נזק רב לתביעתם. יודגש, למרות
שמומלץ בטרם הגשת התביעה להכין תיק רפואי ובו כל המסמכים, מומלץ לצרף לתביעה רק
את המסמכים הרלוונטיים הנוגעים למצב הסיעודי של המבוטח.

להיזהר מאוד מול הבודק מטעם חברת הביטוח

חברות הביטוח אינן מסתפקות במידע שניתן על-ידי המבוטח, אלא בוחנות בעצמן את מצבו הרפואי וסביבתו ובודקות את המבוטח הסיעודי . בהמשך לכך, ברוב המקרים חברות הביטוח שולחות בודק מטעמן (לרוב איש רפואה) שיבחן את המבוטח בביתו.

בדיקה זו עלולה להכשיל את תביעת המבוטח, ועל כן מומלץ: להתעקש כי הבדיקה תתבצע בנוכחות
מלווה מטעם המבוטח; לשתף פעולה עם הבודק, אולם לא לנדב אינפורמציה לא נחוצה; לא לנסות לייפות את המצב הרפואי; לא לסדר את הבית בטרם הגעת הבודק. כלל אצבע טוב לעניין זה הוא "כבדהו וחשדהו". כלומר, יש לנהוג בבודק בכבוד, אולם מומלץ לנקוט משנה זהירות לצורך מניעת פגיעה בתביעת המבוטח.

לא להפחית את הזהירות גם לאחר הבדיקה

כדאי להמשיך לשים לב גם לאחר תום הבדיקה מטעם הבודק של חברת הביטוח. במקרים רבים, חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים במטרה לעקוב אחר המבוטחים. למרות הנחיות מטעם המפקח על הביטוח, החוקרים הפרטיים מטעם חברות הביטוח לא מהססים לנקוט באמצעים מפוקפקים על מנת "להפיל" את המבוטח. על כן, גם לאחר הבדיקה מומלץ לנקוט משנה זהירות ולהישמר מחבילות מפתיעות, זרים סקרניים, שליחים הששים לעזור וכיוצא בזה.

לא להתחיל בהתכתבות עם חברת הביטוח במידה והאחרונה דחתה את תביעת הסיעוד

הנטייה הטבעית של כל מבוטח המקבל הודעה על דחיית תביעת הסיעוד היא לפנות לחברת הביטוח בהסבר מדוע היא צריכה לקבל את התביעה. מדובר בטעות חמורה. בהתאם לדין, במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת סיעוד, עליה לפרט במכתב הדחייה את כלל נימוקיה. מעבר לנימוקים שצוינו במכתב הדחייה, חברת הביטוח אינה רשאית להעלות טענות נוספות.

חברת הביטוח כן רשאית להעלות טענות נוספות אם המבוטח החל עמה בהתכתבות לאחר קבלת מכתב הדחייה. בהמשך לכך, מומלץ, לאחר קבלת מכתב הדחייה, להגיש לחברת הביטוח ערעור על ההחלטה או להגיש תביעה לבית המשפט, אך בשום אופן לא להתחיל בהתכתבות מול חברת הביטוח.

להיעזר בנשק הגדול ביותר הועמד לרשות המבוטח - עורך דין סיעוד

המלחמה על קבלת תביעת הסיעוד מול חברת הביטוח היא במקרים רבים מלחמה על איך יראו המשך חייו של מבוטח- האם במצוקה או ברווחה כלכלית. לשם ניצחון במלחמה זו, על המבוטח לעשות שימוש בכל כלי העומד לרשותו. מומלץ במיוחד לפנות לעזרת עורך דין המתמחה בתחום הסיעוד. כך, פניה לעורך דין סיעוד עוד בטרם הגשת תביעת הסיעוד תאפשר למבוטח לצעוד בדרך נטולת שגיאות ותגדיל משמעותית את הסיכויים לקבלת התביעה, בסכום המירבי ובמהירות הגבוהה ביותר.