בפתיחת דבריי אומר, שאני מזדהה לחלוטין עם התביעה העקרונית להגדיל במידה ניכרת את התקציב המיועד לסל התרופות. מבלי להביע תמיכה נקודתית בעד תרופה זו או אחרת, אני סובר שיש להגדיל את סל התרופות, וכי מדובר בעוול נורא לפיו יש כסף בקופת המדינה והיא בוחרת שלא להגדיל את הסל.
לגופם של דברים, אני רוצה להסביר כי להיות חבר בוועדה, משמעות הדבר לקבל אחריות ישירה על חיי אדם - זה כמעט לשחק את תפקידו של הקב"ה. אמנם אנו איננו קובעים מי יחיה או מי ימות, אבל זה כן לקבוע מי יחיה, ולמי יש להאריך חיים. הישיבה בוועדה מבהירה באופן הבוטה ביותר כי לעתים כסף שווה הארכת חיים.
אפשר להגיד בצורה פרדוכסלית – כי כל חידוש רפואי שמתגלה בעולם מתפרש על ידי אנשי משרד הבריאות כאיום, מכיוון שזה מטיל עליהם חובה ואחריות חדשה, ועם זאת המחירים בפועל הם אדירים, ופשוט אין אפשרות לעמוד בנטל במלואו. תרופה אופיינית יכולה להגיע לעלות של כ- 20אלף ₪ לחולה יחיד לכל חודש טיפול.
יש פה קונפליקט בלתי פתיר:מצד אחד חברה שנותנת לחולים שבתוכה למות אפילו יום אחד לפני הזמן שהם נידונו למות אילו היו מקבלים את התרופה, היא חברה אטומה! נוסף על כך הדבר יוצר בעיה נוראית של אפליה, שכן אנשים שיש להם כסף יוכלו לקנות את התרופה גם ללא עזרת הממשלה.
מצד שני, כל חברה צריכה לקבוע לעצמה גבולות. ולדוגמא, אם הייתי מבקש מכל אחד ואחד מכם לתרום אלף שקל, בכדי להאריך באופן משמעותי את חייו של חולה מסוים בסרטן מעי הגס, אני מקווה שכל אחד מהנוכחים היה עושה זאת. אולם, אם הייתי אומר לך למכור את ביתך, או לקחת הלוואה של מאה אלף ₪, אני כבר לא יודע... - לכל אחד מאיתנו יש גבול.
כמו כן, גם אם אתה מוכן לתת לחולה אחד, הרי מיד בא השני אחריו, ומה עם החולה של סרטן הדם וכך הלאה עד אין סוף.
האם אנו מוכנים לבטל את כל תקציב החינוך בכדי להעבירו לתקציב הבריאות? להפסיק לסלול כבישים?
כמו שכל אחד מאיתנו מוכן לתת הרבה, אבל לא לתת את הכל, ככה גם כשמדובר בחברה בכללותה.
האחריות המוטלת על כתפי הוועדה הציבורית, ענינה לדרג את חשיבותן של התרופות השונות הקיימות בשוק על פי חוות דעת רפואית ואתית. אחריותה של הממשלה זה לקבוע את הקו האדום, ולהגדיר את גודל התקציב למעשה.
זה עיוות יסודי להגיד לוועדה ציבורית, תגידי את כן או לא לתרופה זו או אחרת, שכן מצידי יש לומר כן לכל התרופות כולם! זו תשובתי כאדם פרטי, כאזרח בודד, אבל זו לא הייתה תשובתי אם הייתי חבר ממשלה, האחראי על תחומים אחרים של החיים הציבוריים גם כן.
לכל הסבך הזה מצטרף גם כן בעיה פוליטית ישירה: יש תרופות שיש מאחוריהם מאבק ציבורי, וחברי כנסת שיסייעו לענין ככה שהם יקבלו תוספת תקציב. ואולם, תחושת הצדק הטבעי של כל אדם אומרת, שדין אחד לכל, אם נתת לזה אז למה שלא תיתן לזה?
השאלה הקשה היא, וכאן אנו מגיעים לדילמות הניצבות בפני הועדה עצמה, היא האם יש בכלל דרך למדוד ולהשוות בין הדברים ובין הצרכים השונים? מה בין מחלתו של ילד לבין זו של אדם זקן? בין מניעת סבל ל-2000 איש, לבין הארכת חיים לאדם אחד? מתעוררות פה שאלות מצפוניות ואתיות קשות ביותר.
דילמה 1– שיקול פרטי לעומת שיקול לאומי
יש בהלכה מונח שנקרא 'חולה המוטל לפנינו', זאת אומרת שזה חולה עם שם פרטי, עם פנים. הדילמה היא מצד אחד האם לעזור לאותו אדם שאני מכיר כי נמצא בסכנה ברגע זה, או לעשות פעולה בתקווה שתעזור להרבה אנשים שאינני מכיר מי הם, ומתי בכלל ייכנסו למצב סכנה. לדוגמא, תרופה להורדת כולסטרול יכולה למנוע התקפי לב, אינני יודע למי זה ימנע, ומתי, אבל ע"פ הסטטיסטיקה אני יודע לומר כי זה מונע התקפי לב.
דילמה נוספת בתוך זה, היא בין האחריות המוטלת עלי לטפל בסכנה המוחשית הקיימת פה (החולה מוטל לפני), לבין סכנה עתידית תיאורטית ורחוקה מן ההווה (התקף לב). מצד אחד נראה ברור כי מוטלת עלי חובה כבדה יותר לעזור לאדם שבסכנה מיידית וקרובה, ומנגד אפשר לטעון כי בשיקול לאומי כולל, אין מקום לשיקולים פרטיים. הדרך היחידה היא לא להכריע חד משמעית לכאן או לכאן, אלא לתת ככל האפשר גם כאן וגם כאן.
דילמה2– היחס בין הטבה גדולה ליחיד לבין הטבה קטנה לרבים
מה בין הארכת חיים באיכות רעה למספר חודשים של חולה מסוים, מול היכולת למנוע מהרבה ילדים 30התקפי אסטמה ביום. הרופא אומר לך שאם לא תמנע ממנו את האסטמה, זה לא ענין של חיים ומות, אבל הילד לא יוכל ללכת לבית ספר ובכך אתה חורץ את כל עתיד חייו.
אולי כולנו נוותר על אקמול ונשאר עם כאב ראש, ואני מבטיח לכם שבכסף שיחסך מהשימוש באקמול, נוכל להאריך חיים של כמה מהאנשים החולים פה באהלים האלה. רוב התרופות שכולנו נוטלים כל השנה, אינם מאריכות חיים, אלא משפרות איכות חיים, ומפחיתות כאב, אז אולי נבטל אותם? השאלה המרכזית היא את מי אני מיצג בוועדה, רק את החולים החמורים, או את טובתו של כלל הציבור כולו?
דילמה 3– שאלת החירות וכח הרצון
יכול להיות חולה שהתעמלות 50דק' ביום תעזור לו, והוא לא יצטרך עוד את התרופה, ולעומתו יש חולה אחר שהתעמלות כלל לא תעזור, האם עדיף להביא את התרופה לחולה שההתעמלות לא תעזור לו, ולומר לחולה האחר שאם לא יתעמל הדבר נמצא באחריותו בלבד, וכי אנו לא נעזור לו?
הרופאים שהינם חברים בוועדה אינם מאמינים בהטלת אחריות על חירותו של האדם, הם טוענים שבפועל המציאות מוכיחה כי אנשים לא עושים התעמלות, הם אינם מפסיקים לעשן, ואינם מורידים במשקל גם כשהרופא מסביר להם את ההשלכות המיידיות על בריאותם. אז כיצד עלינו כחברה להתייחס לאנשים אלו, ולעצמנו? - אין כאן תשובה חד משמעית.
דילמה 4– הדילמה החברתית
מחקרים מראים קשר ברור בין השאלה עד כמה אדם מוכן להתאמץ בכדי לבוא לבדיקות ובכדי ליטול את התרופות, לבין מצבו החברתי-כלכלי. הדבר הוא די הגיוני, שכן אם יש אישה שגרה היכן שהוא בפריפריה, וכדי להיבדק עליה לעלות על אוטובוס ולנסוע שעתיים כל כיוון, ונוסף על כך יש לה שמונה ילדים בבית שהיא מתקשה להאכיל, אז ברור כי היא פנויה הרבה פחות בכדי להקשיב ולדאוג לצרכים של גופה – מאשר אישה שגרה במרחק עשר דקות מבית חולים, ויש לה אוטו ומשכורת בטוחה, וזמן פנוי על הידים.
עמדתי בתוך הועדה היתה, שכדאי להשקיע חלק מהכסף בעיצוב חברתי, כלומר, להשקיע בפריפריה בהסברה חינוכית על מנת לשנות את המודעות של האנשים. ולדוגמא, לפתוח דוקא בפריפריה מכוני לב שיפעלו מחוץ לשעות העבודה. למרות שלכאורה החלטה מעין זו אינה בסמכותנו, לדעתי עלינו ליטול גם אחריות חברתית נרחבת יותר.
אלו רק כמה דוגמאות כלליות לסוגיות הסבוכות העומדות להכרעה בפני הוועדה.
פרופ' אבי רביצקי – מרצה למחשבת ישראל באוניברסיטה העברית וחבר וועדת סל התרופות.
* שיכתוב ותקציר השיחה נעשה ע"י חברי בית המדרש החברתי, השיחה נתנה במאהל המחאה של חולי סרטן המעי הגס. הדברים לא עברו הגהה בידי המרצה.